Tragödien in Pflegeheimen in Arizona erregen Empörung

Illustration: Emily Nizzi, USA TODAY Network

Anita Ferretti war harmlos.

Das sagte die Leiterin des betreuten Wohnens, nachdem Anita ihre neue Mitbewohnerin Jennie Fischer geschubst hatte.

Anita war erst ein paar Wochen zuvor im Flügel für Menschen mit Demenz in Brookdale North Mesa angekommen. Jennies Töchter sahen fast sofort Probleme.

Sie plädierten dafür, Anita umzuziehen.

Mari Fujita, die Direktorin, sagte, es gebe keine offenen Räume. Ja, Anita hat Jennie geschubst. Aber Jennie wehrte sich.

Anita hatte keinen Fernseher, keinen Stuhl. In ihrem Schrank befanden sich nur wenige Kleidungsstücke. Jennies Töchter fanden es seltsam, wie spärlich ihr Teil des Zimmers ausgestattet war. Sie würden drei Jahre lang nicht erfahren, warum.

Auf Jennies Seite des Zimmers standen ein burgunderfarbener Plüschsessel und eine Pinnwand mit Familienfotos. Über ihrem Bett hing ein Ölgemälde eines felsigen Flusses.

Ihr Kleiderschrank war voller Jacken, Hosen und Hemden, die sie mit Schmetterlingen bestickt hatte.

Anita sprach nicht viel. Ihr Kinn blieb die meiste Zeit in ihrem Nacken vergraben, vielleicht eine Nebenwirkung ihrer Medikamente. Sie versuchte immer wieder, Jennies Rollstuhl zu nehmen. Sie gab Jennies Tochter eine Ohrfeige, als diese eingreifen wollte.

„Ich wusste, dass sie mir nichts tun konnte, aber ich wusste, dass sie meine Mutter verletzen konnte“, sagte Mary Stanley, Jennies Tochter.

Anita hatte ihr Leben damit verbracht, sich um andere zu kümmern – bevor sie in den Ruhestand ging, war sie Krankenschwester im Männergefängnis in Florenz.

Die Insassen nannten sie Bling Bling, wegen ihrer Sonnenbrille mit Kristallen an der Seite.

Dass Anita Jennie nicht verletzt hätte.

Nur diese Anita, deren Gehirn ein Jahrzehnt lang von Demenz geplagt war und die von einem System gescheitert ist, das Unternehmen gegenüber Senioren schützt, könnte Marys Mutter schaden.

Hunderte schutzbedürftige Senioren, insbesondere solche mit Demenz, müssen am Ende ihres Lebens mit Gewalt an genau den Orten kämpfen, die ihnen Sicherheit versprechen.

Die Arizona Republic hat ein Jahr lang das Leben in den Einrichtungen für betreutes Wohnen und Pflegeheime des Staates aufgezeichnet und festgestellt, dass die staatliche Politik Geheimnisse statt Senioren schützt, was einer Branche zugute kommt, in der Pflegekräfte oft überfordert, unzureichend ausgebildet und zu schlecht bezahlt sind, um gefährdete Menschen zu schützen .

Anita zog nach Brookdale, weil ihre vorherige Einrichtung sie drei Wochen zuvor rausgeschmissen hatte – nachdem sie ihre Mitbewohnerin getötet hatte.

Gerichts- und Polizeiakten, staatliche Dokumente und monatelange Interviews zeigen, wie zwei Einrichtungen für betreutes Wohnen drei Familien in Trauer über eine Tragödie zurückließen.

Sommer 1973: Anita packte eine Kiste Kleidung in ihren Volkswagen und fuhr mit ihren beiden Töchtern von Kansas nach Arizona, um der Sonne und ihrer Unabhängigkeit nachzujagen.

Ihre Ehe mit einem Rennfahrer war gescheitert.

Anita bekam eine Wohnung in Mesa gegenüber einer Schule und begann als Kellnerin. Zu Weihnachten hatten beide Mädchen ein Fahrrad und ein Paar Rollschuhe.

Als ihre Mädchen Anfang 20 waren, tat Anita etwas Großes für sich.

Sie ging zur Schule und wurde schließlich Oberschwester in der neurologischen Abteilung des Scottsdale Memorial Hospital Osborn.

Später übernahm sie eine Stelle im Gefängnis.

Sich um Insassen zu kümmern sei einfach interessanter als die Arbeit in einem Krankenhaus, erzählte sie ihrer Tochter Michele Bixby.

Zu diesem Zeitpunkt lebte Michele in Los Angeles und arbeitete als Drehbuch-Supervisorin. Sie telefonierten täglich.

Gesundheitliche Probleme trafen Anita in ihren 60ern: ein Herzinfarkt und zwei Schlaganfälle. Im Jahr 2008 wurde bei ihr Demenz diagnostiziert.

Anita schien jedoch gut zurechtzukommen, und so war Michele schockiert, als sie 2011 für ein Wochenende zu Besuch war und gestapelte Post und eine Auktionsanzeige im Haus ihrer Mutter vorfand.

Michele übernahm die Kontrolle über Anitas Finanzen. Sie brachte sie zu einem Arzt. Sie erfuhren, dass sich ihre Demenz verschlechtert hatte und sie eine Pflegekraft brauchte.

Michele und Anita saßen in ihrem Auto auf dem Parkplatz und weinten.

„Ich möchte dir nicht zur Last fallen“, sagte Anita.

„Ich werde immer auf dich aufpassen“, sagte Michele zu ihr.

In den nächsten sieben Jahren trugen Michele und ihr Sohn Anita durch ihre sich verändernde Welt, eine Mischung aus immer unbekannteren Orten und Menschen. Dann wurde Michele zum Unklaren. Und Anita bekam Angst.

Michele spülte Geschirr. Anita kam blinzelnd aus ihrem Schlafzimmer.

"Wer bist du?"

„Mama, ich bin deine Tochter.“

„Ich weiß nicht, wer du bist, aber du musst gehen.“

„Alles ist in Ordnung, ich bin hier, um Ihnen zu helfen. Ich liebe dich. Ich will hier sein."

Michele kann sich nicht erinnern, wie sie Anita abgelenkt hat. Sie erinnert sich nur an den spaltenden Kummer, den sie verspürte, als sie weiterhin Teller schrubbte.

Lorazepam hielt Anitas Halluzinationen und Unruhe in Schach – solange sie die Medikamente pünktlich einnahm. Michele hat es einmal vergessen. Sie hörte davon von der Betreuerin, die bei ihrer Mutter wohnte, während Michele arbeitete.

Anita hatte der Betreuerin gesagt, dass sie sie nicht kenne und dass sie gehen müsse. Sie packte das Hemd der Pflegekraft und zerriss es. Die Betreuerin ging nach draußen und beobachtete Anita durch das Fenster, bis Michele nach Hause kam.

Michele machte sich zögernd auf die Suche nach einer Einrichtung für betreutes Wohnen.

„Die Liebe, die ich zu meiner Mutter empfand, war wirklich riesig“, sagte Michele. „Aber es wuchs um das 100.000-Fache, da ich ihr im Verlauf ihrer Krankheit immer mehr und mehr half.“

Als sie das Heritage Village in Mesa besichtigte, sah sie, wie sich Mitarbeiter unter die Bewohner mischten, und roch den Geruch des gekochten Abendessens.

„Es sah so aus, als würden sie einen Ort schaffen, an dem sie sich um die Menschen kümmern“, sagte Michele.

Aber es war nicht nur so, wie die Dinge aussahen: Laut einer gerichtlichen Aussage hatte Michele zu dieser Tour einige spezifische Fragen.

„Nehmen Sie Demenzpatienten auf?“

"Oh ja."

„Akzeptieren Sie Demenzpatienten – Demenzpatienten, die aggressiv werden können?“

„Solange sie Medikamente einnehmen, ja, das tun wir.“

Und deshalb vertraute Michele – unter Tränen – Heritage Village ihrer Mutter an.

Aufzeichnungen zeigen, dass die Einrichtung dieses Vertrauen innerhalb von zwei Wochen brechen würde.

Joyce Dinet rief ein Taxi. Sie wollte ausgehen.

Sie sagte dem Fahrer, er solle sie zu einem Tanzlokal bringen und begann, Anweisungen zu geben. Er versuchte mitzumachen. Dann erwähnte sie die Bourbon Street.

Bourbon Street?

Der Mann drehte sich um und fuhr sie nach Hause.

Joyce erzählte ihrer Tochter die Geschichte.

Als Teenager besuchte Joyce Tanzlokale in ganz New Orleans. So lernte sie die Liebe ihres Lebens kennen, Clarence.

Aber das war Anfang der 1950er Jahre. Jetzt war es 2016. Joyce war 80 und lebte in Gilbert, Arizona. Clarence war 2012 gestorben.

Einige Monate später wurde bei Joyce Lewy-Körper-Demenz diagnostiziert.

Ihre Tochter Peggy Brown kaufte ein Mobilheim in Mesa, wo die beiden einzogen. Peggy und ihre Schwester Denise Marie Dinet kümmerten sich abwechselnd um ihre Mutter. Ihr Sohn Troy Dinet rief seine Mutter jeden Tag aus Las Vegas an und besuchte sie über Weihnachten.

„Wir haben uns um Mama gekümmert, so wie sie sich um uns gekümmert hat, als wir Kinder waren“, sagte Denise.

Joyce hatte als Kinder in der Schicht von 16 bis 24 Uhr in einer Verpackungsfabrik für medizinische Bedarfsartikel gearbeitet, aber sie machte jeden Tag das Abendessen, bevor sie ging – mit einem kleinen Extra. Wenn Denise von der Schule nach Hause kam, pflückte Joyce eine Tomate frisch aus dem Garten und schnitt sie so, dass sie wie eine blühende Blume aussah.

Im Frühjahr 2017 wusste die Familie, dass sie für Joyce eine Einrichtung für betreutes Wohnen finden musste. Sie stellte ein Fernsehessen auf ein Plastikbrett, steckte es in den Ofen und machte ein Feuer.

Joyce hatte ihnen die perfekte Kindheit beschert, eine, die wie die Supremes, Fats Domino und Elvis auf Vinyl klang; fühlte sich gemütlich an, als würde man im Wohnzimmer tanzen; und schmeckte nach Schmorbraten und Kartoffeln, Gumbo und gebratenem Hühnchen.

Wo auch immer sie hingebracht wurde, auch die Einrichtung musste perfekt sein.

Joyces Kinder erstellten eine Liste nahegelegener Einrichtungen, überprüften deren Bewertungen und besuchten mehrere.

Manchmal gingen sie rein und gleich wieder raus. Der Geruch verriet ihnen, dass sie ihre Mutter nicht dort haben wollten. Ein anderes Mal sahen sie unglückliche Bewohner.

Ihr letzter Halt war Heritage Village. Wie Anitas Tochter war auch Joyces Familie beeindruckt.

Das Gelände war sauber und grün, mit großen Häusern, die eine Sackgasse säumten, in der die Bewohner herumliefen und das Sonnenlicht genossen.

Im Wohnzimmer stand ein Klavier. Die Bewohner mischten sich unter die Leute und schienen glücklich zu sein.

Das war's. Im Jahr 2017 unterschrieben Peggy und Denise. Sie vertrauten darauf, dass es ihrer Mutter gut gehen würde.

Und das war sie mehr als zwei Jahre lang.

Anita ist um den 25. November 2019 in das Heritage Village eingezogen.

Anitas Tochter Michele sagte, Mitarbeiter hätten sie angerufen, um sich zu beschweren, wie aus ihrer Aussage im Zusammenhang mit der Klage hervorgeht, die die Familie Dinet gegen Heritage Village eingereicht hatte.

Das Personal sagte ihr, Anita sei gegen Ende jedes Pillenzyklus aggressiv geworden.

Michele erzählte ihnen, dass sie ihrer Mutter normalerweise die nächste Dosis verabreichte, bevor die vorherige aufgebraucht war, um Aussetzer zu vermeiden.

Sie sagte, sie wisse nicht, was ihre Mutter während einer Fehlfunktion tun würde, aber sie befürchtete, sie könnte „ausbrechen und etwas tun“, also erteilte sie ihnen am 9. Dezember eine ärztliche Anordnung, die eine „Abstandspille“ genehmigte.

Anita hatte an diesem Tag einiges gegen sich.

Innerlich: Sie hatte zwei Schlaganfälle erlitten und litt seit 11 Jahren an Demenz.

Schlaganfälle erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person das erlebt, was Ärzte als „störendes Verhalten“ bezeichnen, bei dem es sich im Wesentlichen um belastende, untypische Reaktionen auf jemanden oder etwas handelt. Diese Reaktionen seien auch bei Demenz im Spätstadium wahrscheinlicher, sagte Dr. Pallavi Joshi, geriatrischer Psychiater am Banner Alzheimer's Institute.

Chemisch: Lorazepam kann schnell wirken, um Unruhe zu zerstreuen, indem es Angstsymptome vorübergehend lindert. Aber das Ende jedes Pillenzyklus bringt tendenziell größere Ängste und Unruhe mit sich, je länger jemand das Medikament einnimmt, sagte Joshi

Und ökologisch: Demenz tötet Gehirnneuronen und stürzt die Menschen in eine beängstigende neue Welt, in der geliebte Menschen zu Fremden werden und Teppiche auf dem Boden wie ein Fass ohne Boden erscheinen könnten.

Menschen mit Demenz haben Schwierigkeiten, Unbehagen zu kommunizieren und ihre Emotionen zu regulieren. Ohne hochwertige Pflege könnten sie zu heftigen Angriffen ausbrechen, um sich zu verteidigen.

Zu den häufigsten Auslösern gehören die Unfähigkeit, die Menschen um sich herum zu erkennen, der Umzug in eine neue Umgebung und das Teilen des persönlichen Raums mit Fremden.

Unerwünschte Besucher und Streitigkeiten zwischen Mitbewohnern haben zu einigen der schwersten Auseinandersetzungen zwischen Bewohnern von betreutem Wohnen und Pflegeheimbewohnern in ganz Arizona geführt. Die meisten von der Arizona Republic befragten Experten sind sich einig, dass die meisten alleinstehenden Bewohner ein eigenes Zimmer haben sollten.

Dennoch verlangen die Einrichtungen einen hohen Preis für Einzelzimmer. Nicht jeder kann sie sich leisten, und manchmal denken die Leute nicht daran, danach zu fragen. Sie vertrauen darauf, dass die Profis wissen, was das Beste ist.

„Die kognitiven Schwierigkeiten, mit denen sie konfrontiert sind, können, wenn sie nicht gut verstanden und von anderen unterstützt werden, das Sicherheits- oder Kontrollgefühl der Menschen untergraben, was zu einer Krisensituation führen kann“, sagte Dr. Allen Power, der das Buch „Dementia Beyond Drugs: Changing“ verfasst hat die Kultur der Fürsorge.“

Anitas Krise ereignete sich am 10. Dezember 2019, einen Tag nachdem Michele die Genehmigung für die Lückenpille verschickte.

Ein Mitarbeiter hatte Anitas Mitternachtsdosis Lorazepam ausgelassen.

Heritage Village rief Peggy, Joyces Tochter, gegen 5 Uhr morgens an

„Deine Mutter wurde angegriffen“, sagte die Stimme am Telefon.

"Wie meinst du das?"

„Peggy, es ist so schlimm. Die Sanitäter sind hier und werden sie ins Krankenhaus bringen.“

"Aber was ist passiert?"

„Ihre Arme … ihre Arme …“ Die Frau gab das Telefon einem Sanitäter, der sagte, sie würden sie zum Banner Desert Medical Center bringen.

Peggy legte auf, rief ihre Schwester Denise an und traf sie in der Notaufnahme.

„Ich kann das am besten als einen der schrecklichsten Horrorfilme beschreiben, die man im Fernsehen sehen kann, aber der Unterschied besteht darin, dass man ihn nicht im Fernsehen sieht“, sagte Denise. „Das ist das wahre Leben, und das ist deine eigene Mutter.“

Die Schwestern fanden ihre Mutter mit einem blauen Auge, zitternd, rot und stöhnend. Ihre Unterarme waren mit Gaze bedeckt. Blut sickerte hindurch.

Die Haut an Joyces Armen wurde abgeschält. Als die Krankenschwestern Joyces Verbände wieder anlegten, sahen ihre Kinder ihre Sehnen und Knochen.

Peggy rief die Managerin des Heritage Village, Courtney Hanna, an und bat um Antworten.

Hanna sagte, sie habe keine Ahnung, was passiert sei, aber sie habe eine Pflegekraft entlassen. Peggy sagte ihr, sie würde den Erwachsenenschutzdienst anrufen.

Kurz darauf betrat Peggy das Zimmer ihrer Mutter im Heritage Village und fand es leer vor.

Sie haben alles weggeworfen, sagte Hanna zu ihr.

Familienandenken wie ihr großes gerahmtes Bild von Jesus und ihr blaues Keramikkreuz waren verschwunden.

Und neun Tage lang litt Joyce.

Ihre Kinder konnten nichts anderes tun, als zuzusehen. Joyces Körper konnte starke Schmerzmittel nicht vertragen. Als die Ärzte versuchten, ihre Qualen zu lindern, schwoll stattdessen ihr Gesicht an und ihr Blutdruck stieg in die Höhe. Manchmal döste sie ein und wachte dann in Panik auf, als würde sie das Geschehene noch einmal durchleben.

Joyce starb am 19. Dezember 2019. Ihr Tod wurde als Mord eingestuft.

Ihre Kinder verließen das Krankenhaus als Hüllen ihres früheren Selbst.

Therapie. Antidepressiva. Schlaflose Nächte.

Joyces Sohn Troy erinnerte sich daran, wie seine Mutter die Hausarbeit in Tanzpartys verwandelte, während sie mit dem Besen zum Plattenspieler spielte.

Aber Trauer ist, als würde man ständig eine Gewichtsweste tragen. Manchmal gewöhnt man sich daran; manchmal fühlt es sich schwerer an als je zuvor.

Troy hatte immer wieder starke Nachtangst, wenn er sah, wie jemand seine Mutter angriff und er darum kämpfte, an sie heranzukommen. Sein Ehepartner weckte ihn und sagte ihm, dass es in Ordnung sei.

Die Zeit heilt eine solche Wunde nicht.

Als Anitas Tochter Michele den Anruf aus Heritage Village erhielt, wurde ihr lediglich mitgeteilt, dass zwischen ihrer Mutter und ihrer Mitbewohnerin etwas passiert sei, und beide wurden in die Notaufnahme gebracht.

„Was meinst du damit, dass etwas passiert ist?“

„Nun, gehen Sie einfach ins Krankenhaus und sie können Ihnen dort helfen.“

Michele traf ihre Mutter im Mountain Vista Medical Center. Man sagte ihr, ihre Mutter habe ihre Mitbewohnerin angegriffen, es habe „Blutverletzungen“ gegeben und die andere Frau sei möglicherweise gestorben.

Michele wollte mehr wissen, aber niemand wollte etwas sagen, sagte sie in einer eidesstattlichen Erklärung zur Klage der Familie Dinet wegen unrechtmäßiger Tötung.

Sie rief Heritage Village an. Keine Antwort. Sie versuchte es noch einmal. Sie reinigte das Blut unter den Fingernägeln ihrer Mutter. Und rief erneut an. In den nächsten fünf Tagen rief sie etwa 20 Mal an.

Schließlich fuhr sie hinüber und setzte sich in die Lobby.

Die Frau an der Rezeption sagte Michele, sie solle gehen, sonst würden sie den Sicherheitsdienst und möglicherweise die Polizei rufen.

Michele bat um die Kleidung ihrer Mutter. Es gab auch eine Daunendecke und Kissen sowie einen kleinen Teppich.

„Ich hatte alles für meine Mutter. „Ich habe ihr Zimmer wunderschön eingerichtet“, sagte Michele während ihrer Aussage.

„Als ich dort hineinging, war es, als hätte dort noch nie jemand gelebt. Es war verschüttete Farbe angetrocknet und überall auf dem Boden verteilt. Ihre kleine Plastikkommode war kaputt.“

Michele öffnete die Schubladen. Die Hälfte der Sachen ihrer Mutter fehlten. Die Schränke waren leer.

„Es war, als ob meine Mutter und ihre Mitbewohnerin nie existiert hätten.“

Michele begann hysterisch nach Hause zu fahren.

Sie rief ihre beste Freundin an und hinterließ eine Sprachnachricht. Sie erzählte es während ihrer Aussage.

„Sie werden nie glauben, was passiert ist. Sie werden nicht mit mir reden – sie werden nicht herauskommen und mit mir reden. Sie werden mir nicht sagen, wo die Sachen meiner Mutter sind. Sie werden mir nicht sagen, was mit meiner Mutter passiert ist. Sie werden mir nicht sagen, was mit Mrs. Dinet passiert ist. Sie werden mir nichts sagen. Niemand wird mit mir reden und ihre Sachen fehlen.“

Michele hielt am Straßenrand an und schluchzte.

Erst als die Familien von Anita und Joyce Anwälte engagierten, bekamen sie eine bessere Vorstellung davon, was passiert war. Sie haben beide Heritage Village verklagt.

Ein Medizintechniker im Heritage Village hörte seinen Kollegen kurz nach 5 Uhr morgens um Hilfe rufen. Er folgte dem Ruf in das Zimmer von Anita und Joyce.

Anita lag mit blutigen Händen in Joyces Bett. Joyce lag auf dem Boden und blutete aus beiden Armen.

Der Medizintechniker rief 911 an.

Drei Mesa-Feuerwehrleute drängten sich in den Raum, der nicht größer als 12 mal 12 Quadratmeter war, und manövrierten um eine Kommode, zwei Einzelbetten und Anita herum.

Joyce sagte nichts. Sie war, wie ein Mitarbeiter der Mesa Fire and Medical Department es ausdrückte, „angeschlagen“.

„Schultern sackten zusammen, waren zusammengezogen, ich wollte nicht, dass jemand sie berührte, sie stellte keinen Augenkontakt her“, sagte Craig McBride, der Ingenieur und Sanitäter, in einer Aussage.

Dem Polizeibericht zufolge sagte der Medizintechniker beim Eintreffen der Polizei einem Beamten, er glaube, Anita hätte Joyce aus dem Bett gezogen. Joyce hatte dünne Haut. Es riss leicht.

Ein Beamter kam zu dem Schluss, dass Anitas Geisteszustand nicht für eine Anklage wegen Körperverletzung geeignet sei.

Im Krankenhaus machte ein Tatortspezialist Fotos von Joyces Verletzungen.

Joyce streckte die Hand aus und hielt sie.

Vor Joyces Tod gab es Anzeichen dafür, dass sich Heritage Village im Vergleich zu dem Ort, den ihre Kinder zum ersten Mal sahen, verändert hatte.

Joyce kam mit einem erheblichen Druckgeschwür an der Basis ihrer Wirbelsäule ins Krankenhaus, ein verräterisches Zeichen von Vernachlässigung.

Denise hatte in den letzten Monaten auch Joyce mit mehreren Verletzungen aufgefunden. Sie hatte den Erwachsenenschutzdienst angerufen, aber nie eine Antwort erhalten, wie aus dem Polizeibericht hervorgeht, der nach der Verletzung ihrer Mutter erstellt wurde.

Was Denise und ihre Geschwister nicht wussten, war, dass ein staatlicher Sachverständiger in den wenigen Monaten vor Joyces Tod auch mindestens 16 Beschwerdevorwürfe gegen Heritage Village untersucht hatte.

Der Sachverständige konnte die meisten Fälle nicht belegen, erstattete jedoch mehr als ein Dutzend Vorladungen wegen Fehlern, die unabhängig von den Beschwerden festgestellt wurden, darunter das Zurücklassen gezahnter Küchenmesser in einem unverschlossenen Schrank, zu dem die Bewohner Zugang hatten.

McBride, der Sanitäter aus Mesa, sagte später in einer eidesstattlichen Aussage für die Klage der Familie Dinet aus, dass sein Team das Heritage Village häufiger aufsuchte als andere Einrichtungen für betreutes Wohnen. Er schätzte, dass er in den letzten Jahren zehnmal im Monat, manchmal dreimal täglich, persönlich dorthin gerufen wurde.

Er schätzte, dass jeder zehnte Anruf wegen Körperverletzung erfolgte.

Eine Staatsvermesserin bemerkte später während einer Aussage für die Klage der Familie Dinet, dass ihrer Meinung nach die Personalausstattung von Heritage Village die meiste Zeit über unzureichend sei und dass sie ständig neue Mitarbeiter sehen würde.

„Bei einer Reihe von Beschwerden hatte ich das Gefühl, dass die ganze Situation einfach verheerend und umwerfend war“, sagte Deanna Adams, die Gutachterin. „Es war einfach so, dass ich so oft dort war – es war schwierig.“

Sie sagte, Heritage Village habe für Joyce und Anita eine minderwertige Pflege geboten und der Ort habe sie vernachlässigt.

Was genau passiert ist, ist noch umstritten.

Laut Adams‘ Zustandsbericht versuchte der Medizintechniker nicht, Anita die Pille zu geben, da sie sie normalerweise ablehnte, und sein Kollege sagte, er solle sich nicht die Mühe machen, weil sie sowieso müde werden würde. Der Kollege bestritt, dies gesagt zu haben.

Aber in seiner Aussage sagte der Medizintechniker, Anita sei im Esszimmer herumgelaufen und habe sich geweigert, sich hinzusetzen, um ihre Medikamente einzunehmen. Er sagte, er habe mehrmals versucht, sie zu überzeugen, und die Hilfe eines anderen Mitarbeiters in Anspruch genommen.

Dieser Angestellte sagte ihm, wenn Anita ihre Medikamente nicht nehmen würde, könne er sie einfach herumlaufen lassen, bis sie müde werde. Dann ging sie wieder ins Bett und schlief normal.

Die Mitarbeiterin, die die Pille ausgelassen hatte, hatte den Eindruck, dass Anita Lorazepam nur verschrieben wurde, um ihr beim Einschlafen zu helfen. Er hatte nie Anitas Medikamentenprofil gesehen, in dem angegeben war, dass die Pillen dazu gedacht waren, ihre Unruhe zu kontrollieren.

Er hat die Pille nie aus der Packung genommen.

Irgendwann nach Mitternacht verfiel Anita in den Krisenmodus.

Ihre Tochter fragt sich, welche furchterregenden Halluzinationen ihrer Mutter durch den Kopf gegangen sein müssen, die sie dazu veranlasst haben, ihre Mitbewohnerin zu verletzen und still zu sitzen, während sie um Hilfe schrie.

„Ich habe sie an einen Ort gebracht, an dem ich darauf vertraute, dass es ein gutes, stabiles und abgerundetes Programm gibt, und sie konnten nicht einmal so etwas Einfaches tun, wie ihr eine Pille zu geben“, sagte Michele. „Und eine andere Frau verlor ihr Leben und meine Mutter verlor den Verstand.“

Niemand weiß, wann Anita Joyce aus dem Bett gerissen hat und wie lange Joyce auf dem Boden lag und auf Hilfe wartete. Das Blut an Anitas Händen war trocken.

Niemand weiß es, denn – laut der Untersuchung des Facility Managers, die die Dinets in ihrer Klage anführen – hat der Hallenwächter seine Aufgabe nicht erfüllt.

Dieser Mitarbeiter sollte jeden Bewohner mindestens alle zwei Stunden kontrollieren. Er war derjenige, den Hanna sofort feuerte.

Hanna, die Facility Managerin, schrieb, dass die Mitarbeiterin nicht „angemessen oder sofort“ auf Joyces Hilferufe reagiert habe.

„Aufgrund der Schwere und des Ausmaßes der Verletzungen eines Bewohners wird davon ausgegangen, dass er diese Bewohner über einen längeren Zeitraum hinweg ernsthaft vernachlässigt hat“, schrieb sie.

Der Angestellte bestritt dies in seiner Aussage und sagte, er habe seine Zimmerkontrollen pünktlich durchgeführt.

Pflegekräfte im betreuten Wohnen sind häufig überlastet und unzureichend ausgebildet.

Von Managern wird erwartet, dass sie fortlaufende Qualitätsmanagementpläne erstellen, die Probleme identifizieren und Methoden zu deren Behebung aufzeigen. Als der staatliche Vermesser das Heritage Village nach Anitas Krise besuchte, sagte ein Mitarbeiter, dass sie nicht über den erforderlichen Plan verfügten.

Von Managern wird außerdem erwartet, dass sie die Unterlagen eines potenziellen Bewohners studieren und entscheiden, ob dieser gut zu ihm passt, bevor er einzieht. Dies hängt von einem qualitativ hochwertigen Aufnahmeverfahren ab. Hanna sagte in ihrer Aussage, dass es in Anitas Zulassungsunterlagen keinen Hinweis darauf gebe, dass sie in der Vergangenheit kämpferisch gewesen sei. Laut dem Anwalt der Familie Dinet hat Heritage Village diese Unterlagen jedoch bei der gerichtlichen Beweisaufnahme nie vorgelegt.

Wenn etwas schief geht, tragen oft die Betreuer an vorderster Front die Hauptlast der Folgen.

Hanna sagte in ihrer Aussage, dass sie keinen klaren Kopf hatte, als sie ihre „schnellen“ Ermittlungen niederschrieb. Sie sagte, sie hätte den Medizintechniker im Nachhinein nicht diszipliniert und den Flurmonitor abgefeuert, obwohl sie den Mann, den sie gefeuert hatte, nie kontaktiert hätte, um sich zu entschuldigen.

Als Hanna am Telefon von The Republic erreicht wurde, legte sie auf.

Heritage Village antwortete nicht auf die Bitte der Republik um einen Kommentar. Die Einrichtung hat vor Gericht argumentiert, dass Michele den Mitarbeitern nie erzählt habe, dass ihre Mutter aggressive Tendenzen habe und dass die Einrichtung Anita wahrscheinlich nicht aufgenommen hätte, wenn das Management davon gewusst hätte.

Die Einrichtung sagte auch, dass Michele und Anita möglicherweise für Joyces Tod verantwortlich seien, wie aus einer ihrer Gerichtsakten in der Dinet-Klage hervorgeht.

Nach der Krise mit Joyce verbrachte Anita fast drei Wochen in der geriatrischen Psychiatrie des Mountain Vista Medical Center.

Das Krankenhaus verlegte Anita am 30. Dezember 2019 nach Brookdale North Mesa.

Unterdessen versuchte Jennies Familie, sich an die dortige Gedächtnisstation zu gewöhnen.

Jennie war bei klarem Verstand – mit 101 machte sie immer noch Witze. Aber Brookdale, wo sie in einem allgemein betreuten Wohnheim gelebt hatte, verlegte sie in die Gedächtnispflege, nachdem sie auf der Suche nach ihrer Tochter Joey Wilson aus der Tür gerollt war.

Die meisten von Jennies neuen Nachbarn liefen sprachlos und mit ausdruckslosen Blicken umher. Jennie mochte Gespräche und Bingo. Sie war gelangweilt und deprimiert.

Das Hospiz gab Jennie eine Babypuppe mit Herzschlag – ein gängiges Hilfsmittel, das manchen Menschen mit Demenz Linderung verschafft – und Jennie lehnte es ab.

"Was zur Hölle ist das? Warum gibst du mir Spielzeug?“

Der vielleicht größte Nachteil des Umzugs in die Gedächtnispflege bestand darin, dass sie eine Mitbewohnerin finden musste. Ihre Familie konnte sich ein Einzelzimmer im allgemein betreuten Wohnen leisten, nicht jedoch im teureren Flügel, der eine strengere Aufsicht bietet.

Ungefähr einen Monat nachdem Jennie eingezogen war, zog auch Anita ein.

Jennies Töchter Joey und Mary wussten nichts über Anita, aber sie wussten, dass sie besondere Pflege und Aufsicht brauchte und hatten das Gefühl, dass Brookdale nichts dagegen unternahm.

Anita hatte ihre Unterwäsche ausgezogen und setzte sich auf Jennies weiße, geblümte Bettdecke. Sie nahm Jennies Rollstuhl und schob ihn in den Flur. Sie hatte Jennie geschubst.

Am 22. Januar 2020 – etwa drei Wochen nach Anitas Einzug – erhielt Jennies Familie den Anruf.

Ein Mitarbeiter von Brookdale sagte, Anita habe Jennie zu Boden gestoßen. Jennie wurde schwer verletzt und ins Banner Desert Medical Center gebracht.

Joey eilte ins Krankenhaus und fand ihre Mutter heulend im Bett vor. Die rechte Seite ihres Gesichts war verletzt. Ihr Arm war lila und geschwollen.

"Es schmerzt!" Schrie Jennie.

Der Arzt teilte Joey mit, dass der Oberarmknochen ihrer Mutter gebrochen sei.

Es würde ihr schwer fallen, sich zu erholen.

Das Krankenhauspersonal legte Jennies Arm in eine Schlinge und sagte, sie hätten alles getan, was sie konnten. Sie musste nach Brookdale zurückkehren.

Unter den Neonlichtern und mit dem Geräusch der Maschinen und dem Stöhnen ihrer Mutter erreichte Joeys Wut, die sich mit jedem Tag verstärkt hatte, an dem Brookdale ihre Bedenken beiseite geschoben hatte, ihren Höhepunkt.

Sie rief Brookdale an und rief Fujita, die Direktorin, an.

„Sie wird nicht dorthin zurückkommen“, sagte Joey und hätte fast geschrien. „Ich weiß nicht, was ich tun werde, aber sie wird nicht in diesen Raum zurückkommen.“

Innerhalb weniger Stunden war das, was Fujita zuvor für unmöglich gehalten hatte, plötzlich nicht mehr wahr: Jennie würde ihr eigenes Zimmer bekommen.

Und die Familie müsste nicht einmal extra zahlen.

Joey war überzeugt, dass Brookdale etwas vertuschen wollte.

Fujita antwortete nicht auf die Bitte der Republik um einen Kommentar.

Im Laufe des nächsten Monats verschwand Jennie.

Jennies Enkelin erinnert sich an das letzte, was sie sagte: „Ich liebe dich mehr.“

Ihre Kinder und Enkelkinder drängten sich tagelang um sie und erzählten Geschichten aus Jennies Leben.

Die Art und Weise, wie sie ihnen Italienisch beibrachte, als sie in Neapel, Italien, lebten, indem sie hinter ihnen saß und Cartoons ins Englische übersetzte.

Ihr Ausflug in den Orgelunterricht später im Leben. Die Ölgemälde, die sie anfertigte, jedes mit einem kleinen Kardinal, der irgendwo auf die Leinwand gemalt war.

Und natürlich die Lektionen, die ihre Enkelinnen nie vergessen würden.

"Leck mich am Arsch!"

Jennie sorgte dafür, dass ihre Enkel alle italienischen Flüche kannten und sie richtig aussprachen.

Sie brachte ihnen auch bei, für sich selbst einzustehen, ihr Geld in ihren BHs zu verstauen, wenn sie in die Bars gehen, und dass sie – wenn die Dating-Szene hart war – keine Männer brauchten, um glücklich zu sein.

Am 21. Februar 2020 starb ihre Matriarchin.

Die ganze Familie war wütend.

„Sie haben nichts getan, um meine Mutter zu schützen“, sagte Joey.

Joey hatte sich selbst eine E-Mail geschickt, um den Überblick über alles zu behalten, was schief gelaufen war. Mary hatte Videos und Bilder gemacht. Joeys Mann und ihre Kinder drängten sie, Brookdale zu verklagen.

Aber die schwere Weste der Trauer ist anstrengend. Und ein Gefühl der Ungerechtigkeit erzeugt Widerhaken, die sich noch verstärken, wenn man versucht, etwas dagegen zu unternehmen. Es tut weh zu atmen. Es tut weh zu schlafen. Es tut weh zu essen.

„Ich konnte das Trauma und die Traurigkeit nicht ertragen und das Ganze immer wieder durchleben“, sagte Joey. „Ich war zu zerbrechlich. Ich musste mir nur die Hände waschen, weggehen und sie aus meinem Gehirn verbannen. Und vergessen Sie Brookdale.“

Die Schwestern versuchten es. Doch drei Jahre lang verfolgten sie ihre unbeantworteten Fragen. Wie konnte Brookdale das geschehen lassen? Was hat ihnen die Einrichtung nicht gesagt?

Die Wahrheit aufdecken:Nach zwei Tragödien in einem betreuten Wohnheim in Arizona erzählte ein Reporter den Familien die ganze Geschichte

Brookdale kannte Anitas Geschichte. Die Einrichtung erhielt ihre vollständige Krankenakte von der psychiatrischen Klinik, in der erklärt wurde, warum sie dort eingeliefert wurde und dass sie ihre Medikamente routinemäßig eingenommen hatte, sagte Michelles Anwältin Tammy Wilbon.

Aber die Einrichtung musste den Familien von Anita und Jennie nie ihre Entscheidungen erklären – obwohl Anitas Tochter eine Klage gegen Brookdale einreichte, weil ihre Mutter mehrmals gestürzt war und sich dort eine Druckverletzung zugezogen hatte.

Brookdale hat sich außergerichtlich mit Michele geeinigt.

Michele wusste nichts über Jennie. Und Jennies Familie wusste nichts darüber, was Joyce wenige Wochen zuvor widerfahren war.

Ein Reporter musste es ihnen sagen.

Als Brookdale von der Republik erreicht wurde, sagte er, dass „die Gesundheit, Sicherheit und das Wohlbefinden ihrer Bewohner für uns oberste Priorität haben“.

„Es tut mir leid, aber aus Datenschutz- und Vertraulichkeitsgründen können wir derzeit keine weiteren Informationen bereitstellen.“

Aus Datenschutzgründen dürfen Einrichtungen den Familien keine Informationen über die Mitbewohner ihrer Angehörigen weitergeben. Aber sie sind verpflichtet, alle ihre Bewohner zu schützen, und das beginnt bereits beim Aufnahmeverfahren, sagte Martin Solomon, ein Anwalt, der sich seit Jahrzehnten auf Fälle von Misshandlung älterer Menschen sowie in Hospiz- und Pflegeheimfällen spezialisiert hat.

Die Einrichtungen sollten jeden potenziellen Bewohner überprüfen und sicherstellen, dass er kein Risiko für die bestehenden Bewohner darstellt. Wenn ein neuer Bewohner in der Vergangenheit andere verletzt habe, sollte die Einrichtung ihn nicht in ein Zimmer mit einer schutzbedürftigen Person bringen, sagte er.

Wenn ein Bewohner außerdem Probleme mit einem Mitbewohner habe, sei die Einrichtung verpflichtet, diese Probleme anzugehen, um die Sicherheit aller zu gewährleisten, sagte er.

Während der Anwalt der Dinets kürzlich in einer Gerichtsakte argumentierte, dass Anita Jennie getötet habe, sagte Michelles Anwalt gegenüber The Republic, dass es nicht genügend Beweise gebe, um zu diesem Schluss zu kommen.

Während ein Mitarbeiter den ersten Stoß beobachtete, war beim zweiten niemand Zeuge. Jennie erzählte den Mitarbeitern von Brookdale, dass Anita sie gedrängt habe. Und wenn Anita Jennie tatsächlich geschubst hat, können Frakturen zwar zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen bei Senioren führen, aber der Sturz selbst hat sie nicht getötet, sagte Wilbon.

Der Gerichtsmediziner zählte Jennies gebrochenen Arm am Ende einer langen Liste tödlicher Beschwerden auf.

Jennies offizielle Todesursache waren „Komplikationen der Alzheimer-Demenz mit einer weiteren Todesursache: hypertensive und atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung, Emphysem und eine kürzliche Fraktur des rechten Oberarmknochens.“

Jennies Tochter Mary möchte wieder in den Kampf gegen Brookdale einsteigen, aber die Behörden haben den Fall ihrer Mutter bereits abgewiesen.

Einrichtungen für betreutes Wohnen müssen die Polizei oder den Erwachsenenschutzdienst rufen, wenn Bewohner verletzt werden.

Doch der Zusammenstoß zwischen Jennie und Anita wurde der Polizei nicht gemeldet, als er passierte. Der Gerichtsmediziner rief die Polizei, nachdem er einen Monat nach dem Vorfall Jennies Leiche entfernt hatte.

Anita war an COVID-19 gestorben, als es einem Detektiv gelang, Unterlagen aus der Einrichtung zu erhalten. Der Detektiv stellte im August 2020 – sieben Monate nach Jennies Tod – fest, dass er vom Personal nichts über die von ihm angeforderten Informationen gehört hatte. Man teilte ihm mit, dass die Managerin, mit der er gesprochen hatte, nicht mehr dort arbeite, und so hinterließ er eine Nachricht für ihre Nachfolgerin.

Der neue Direktor verlangte einen Haftbefehl. Sein Durchsuchungsbefehl forderte – neben Personalinformationen – alle Unterlagen im Zusammenhang mit Jennie und Anita, nicht nur deren Krankenakten.

Brookdale hat nur Krankenakten übergeben.

Arizona verlangt von Einrichtungen für betreutes Wohnen, dass sie mutmaßlichen Missbrauch, Vernachlässigung oder Ausbeutung dokumentieren und untersuchen. Der Bericht soll Managementmaßnahmen darlegen, um zu verhindern, dass das Problem erneut auftritt.

Aber die einzige Erwähnung des Vorfalls, die er fand, war eine einzige Notiz in Jennies Akte.

Anita sei tot und die Aufzeichnungen, auf die er gewartet habe, enthielten keine weiteren Informationen über Jennies Sturz, stellte er fest.

Er schloss den Fall ab.

Das Arizona Department of Health Services untersuchte Brookdale, nachdem es eine Beschwerde über das „angebliche Ereignis“ erhalten hatte, wie ein Sprecher es ausdrückte.

Die Abteilung prüfte zwei Anschuldigungen, die der Republik nicht mitgeteilt wurden, und befand sie für „unbegründet“.

Mit anderen Worten: Der Staat hat nichts Falsches festgestellt.

Mary wollte immer noch versuchen, ein paar Informationen zu bekommen.

An einem kürzlichen Nachmittag saß Mary mit ihrer Tochter auf einem Stuhl in der Nähe auf ihrer Couch, ihren Chihuahua auf einer Seite und ihren Labrador-Deutschen Schäferhund an ihren Füßen, und wählte zum ersten Mal seit Jahren wieder Brookdale.

„Danke, dass Sie Brookdale North Mesa angerufen haben. Wie kann ich Ihnen helfen?“

„Hallo, mein Name ist Mary Stanley und ich rufe an, mit wem ich sprechen kann, um einen Vorfallbericht über meine Mutter zu erhalten?“

„Ähm … ich weiß nicht, ob es in den Akten liegt, aber ich schicke Sie rüber zur Krankenschwester, um zu sehen, ob sie es nachschlagen kann.“

„Das ist für Jennie Fischer, das ist meine Mutter.“

Der Mitarbeiter legte sie für zwei Minuten in die Warteschleife.

Er kam zurück, um ihr zu sagen, dass die Krankenschwester „tiefgreifend“ nach Unterlagen suchen und sie zurückrufen müsse.

Niemand rief zurück.

Als Mary erneut anrief, wurde ihr mitgeteilt, dass der von ihr gewünschte Vorfallbericht intern sei und sie ihn nicht einsehen dürfe.

Mary dachte an das Einzelzimmer zurück, das ihre Mutter nach ihrer Verletzung ohne Aufpreis erhalten hatte.

„Das sollte uns den Mund halten“, sagte sie.

Brookdale konnte das Geschehene nicht ewig geheim halten.